הצהרת בריאות כללי

לוגו

הצהרת בריאות כללי

כןלא
האם הנך בשלבי היריון?
האם את מניקה או לאחר הלידה?
האם את בטיפולי פוריות?
האם הנך סובל/ת מסכרת?
האם הנך סובל/ת ממחלות לב ו/או לחץ דם?
האם הנך סובל/ת מהפרעות בפעילות בלוטת התריס?
האם הנך סובל/ת או סבלת ממחלה ממארת (ב10 שנים האחרונות)?
האם הנך סובל/ת מחסר G6 PD?
האם יש לך הפטיטיס (צהבת)?
האם את/ה נשא של H.I.V?

נתונים היסטורים

רגישות ואלרגיות

הנני מצהיר/ה כי כל הנתונים שמלאתי בשאלון זה הנם נכונים למיטב ידיעתי.לא ידועה לי כל מחלה נוספת או בעייה בריאותית נוספת על אלה שהוזכרו לעיל.אינני לוקח/ת תרופות נוספות על אלה שהוזכרו לעיל. ידוע לי ,כי הטיפול הקוסמטי יותאם לי על סמך הנתונים אותם מסרתי בשאלון זה.

אני מתחייב/ת לדווח לקומסטיקאית על כל שינוי ב:מצב בריאותי;בתרופות או תכשריים חדשים שאקח;טיפולים רפואיים שאקבל.

כל בעיה,תקלה או אי הצלחה של הטיפול שמקורם במידע בריאותי/תרופתי שלא מסרתי הנם על אחריותי בלבד ולא תהיה לי טענה או תביעה כלפי המטפלת.

הנני מתחייב/ת לקיים הוראות הקוסמטיקאית הנוגעות לזהירות מחשיפה לשמש,שימוש בחומרים פעילים או כל הוראה והנחייה הקשורים לטיפול המקצועי בעור.

תקנון הקליניקה

• שריון תור הינו בעלות מקדמה של 50 ש''ח אשר יקוזז ביום הטיפול.

• החזרת מוצר תוך פחות מ24 שעות י/תחוייב הלקוח/ה ב5% משווי המוצר.


• תשלום עבור טיפול יבוצע ביום הטיפול ולא יתאפשר תשלום במועד אחר.

• במקרה של ביטול תור תוך פחות מ24 שעות ממועד הטיפול,י/תחוייב הלקוח/ה ב100 ש''ח דמי ביטול.

• במקרה של ביטול עסקה לאחר 48 שעות,י/תחוייב הלקוח/ה ב25% משווי העסקה,

בנוסף,י/תחוייב הלקוח/ה בעלות תשלום מלא של הטיפולים שבוצעו.

• ביטול עסקה עד 48 שעות ממועד התשלום,י/תחוייב הלקוח/ה ב5% משווי העסקה.

• ביטול עסקה לאחר 7 ימי עסקים, י/תחוייב הלקוח/ה ב50% משווי העסקה.

• הזמנה של תכשירים הינה בתשלום מראש בלבד.

*התקנון כתוב בלשון זכר ,אך מתייחס לנשים וגברים כאחד.

יש למלא במקרה של קטין בלבד. אם אין קטין, להשאיר ריק בבקשה:
אני הח''מ הורי הקטין הנ"ל נותנים בזאת את הסכמתינו לביצוא הטיפול האמור ומאשרים את כל האמור לעיל.

חתימה
חתימה
חתימה

למילוי על ידי הקוסמטקאית המטפלת:

אני מאשר/ת כי הסברתי למטופל/ת את כל האמור לעיל בפירוט וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסברי במלואם.

חתימה

כל הזכויות שמורות לקריסטינה אהרונוב.