הצהרת בריאות לטיפול פלזמה

הצהרת בריאות לטיפול פלזמה

כןלאלא ידוע
האם יש לך קוצב לב או קוצב מוח?
ממחלת האפילפסיה
סכרת
מחלת בלוטת התריס
אסתמה
פסוריאזיס
מחלות לב
קרישיות יתר
מחלה אונקולוגית פעילה
סרטן בעור מכל סוג
מחלה אוטואימונית פעילה
כןלאלא ידוע
היפרדות רשתית בעבר
ניתוח קטארקט או תיקון ראיה בלייזר
מחלות עיניים אחרות (גלאוקומה וכד')
דלקת עיניים בחודש האחרון
רגישות כרונית בעיניים
עין יבשה
האם את מרכיבה עדשות מגע
כןלא
הרפס שתיים
הרפס גוף
כןלא
הרפס שפתיים
הרפס גוף
כןלא
הפטיטיס
מחלת הנשיקה בחצי שנה האחרונה
כןלא
אני מסכימ/ה שתמונותיי יתפרסמו במדיה האלקטרוני וכל מדיה אחרת , ללא פרטי זיהוי
הנני מסכימ/ה להיות מודל
מסכימה שתמונותיי יתפרסמו ברשתות חברתיות ובקטלוג החברה

הריני להצהיר בזאת, כל התשובות הנ"ל הינן נכונות ואמיתיות.כל המידע, שנמסר על ידי הינו עדכני ואמיתי ואם קיימת בעיה כלשהי, שלא ציינתי אותה מסיבה כלשהי, אני ורק אני נושא/ת באחריות על כך.

מאשר/ת שקבלתי דף הדרכה להמשך טיפול בבית בכל תהליך ההחלמה לאור האמור לעיל, בחתימת אני מאשרת את הכתוב בכל המסמך.

חתימה

כל הזכויות שמורות לקריסטינה אהרונוב.