הריני להצהיר בזאת, כל התשובות הנ"ל הינן נכונות ואמיתיות.כל המידע, שנמסר על ידי הינו עדכני ואמיתי ואם קיימת בעיה כלשהי, שלא ציינתי אותה מסיבה כלשהי, אני ורק אני נושא/ת באחריות על כך.
מאשר/ת שקבלתי דף הדרכה להמשך טיפול בבית בכל תהליך ההחלמה לאור האמור לעיל, בחתימת אני מאשרת את הכתוב בכל המסמך.
כל הזכויות שמורות לקריסטינה אהרונוב.